Prevenzione, sintomatologia e gestione precoce di Ictus, IMA e ACR: una survey tra i cittadini italiani.

a cura di Elisa Benedetti: Infermiera libera professionista, Alberto Silva: Epidemiologo, presso AUSL TOSCANA CENTRO, Diletta Calamassi: Infermiere formatore, presso AUSL TOSCANA CENTRO

Autore per corrispondenza diletta.calamassi@gmail.com

Attualmente i nostri sistemi sanitari sono travolti dalla cosiddetta “tempesta perfetta”¹ [1], dovuta alla coesistenza di tre fattori: l’aumento delle malattie croniche, per la rapida trasformazione demografica, sociale ed economica; l’aumento delle disuguaglianze di salute; la crisi economico-finanziaria che ha interessato tutti i settori produttivi e che ha comportato numerosi tagli alla spesa sanitaria [2]. Il final report sulla sorveglianza delle malattie croniche, realizzato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e dell’Unione Europea, ha attribuito alle patologie croniche il 75% di tutti i decessi [3]. Queste, per la prevenzione o per il loro trattamento richiedono interventi non solo farmacologi, ma anche di carattere educativo. Da qui, la necessità sia di rafforzare gli interventi di promozione della salute che di attuare piani di adeguamento dei servizi territoriali per implementare specifici progetti preventivi. Tali necessità spinsero la Regione Toscana, tramite il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 all’adozione della versione allargata (expanded ) del modello Chronic Care Model per la gestione delle malattie croniche, in cui gli aspetti clinici sono integrati da quelli di sanità pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e l’attenzione ai determinanti della salute; dove gli outcome non riguardano solo i pazienti ma le comunità e l’intera popolazione [4]. L’informazione del cittadino costituisce un elemento essenziale anche per il riconoscimento precoce dei sintomi, che può garantire il trattamento tempestivo della patologia da parte dei sanitari. Lo studio di Stoner L. et al., condotto nel 2014 [5], sottolinea l’importanza di aumentare il livello di educazione nella popolazione per promuovere una qualità di vita migliore, riducendo i fattori di rischio legati anche alle patologie cardiovascolari. Nel 2007 è stata coniato, da Bachmann et al., il concetto di “Minimum Medical Knowledge” (MMK), definito come l’insieme di conoscenze minime necessarie utili a riconoscere i fattori di rischio e i segni e sintomi tipici di quattro condizioni cliniche: infarto miocardico acuto, stroke, broncopneumopatia cronica ostruttiva e AIDS/HIV [6]. Il MMK è un valore percentuale che misura la quota di conoscenza; un numero che si calcola sulla base delle risposte dei cittadini ad un questionario specifico messo a punto dal team di Bachmann stesso per questo scopo. L’autore ha testato il questionario per il calcolo del MMK su cittadini adulti residenti in Svizzera ed i risultati sono stati i seguenti: nessun soggetto ha raggiunto il valore massimo di MMK (100%). L’MMK medio è risultato piuttosto basso (32%, ovvero la popolazione conosceva circa un terzo del necessario), con un intervallo di confidenza ampio da 0 al 72%. L’analisi multivariata ha mostrato che i soggetti con titolo universitario, background paramedico ed esperienza di malattia personale, avevano un MMK moderatamente più alto rispetto a quelli senza, mentre l’età ed il sesso non hanno fatto osservare nessuna differenza. I risultati ottenuti da Bachmann et al. mettono in luce una società cui mancano le conoscenza di base sulle tre malattie croniche considerate e sull’HIV, indipendentemente dalla formazione scolastica o dall’esperienza personale .

Scopo dell’indagine Scopo della presente indagine è quello di individuare il MMK dei cittadini italiani, ovvero il livello di conoscenza di tre patologie nelle quali un intervento precoce potrebbe favorire la sopravvivenza dell’individuo e ridurre gli esiti invalidanti post-acuzie. Sono state prese in considerazione l’Ictus cerebro vascolare (Ictus), l’Infarto Acuto del Miocardio (IMA) e l’Arresto Cardio Respiratorio (ACR), patologie che determinano la diminuzione degli anni in salute del soggetto, forti ripercussioni sul nucleo familiare ed un aumento esponenziale delle spese sanitarie [2].

Materiali e metodi E’ stata realizzato un sondaggio tra i cittadini utilizzando un questionario. Il questionario è stato costruito partendo da quello utilizzato nello studio di Bachmann et al. [6], apportando alcune modifiche e aggiunte. Il questionario comprende le seguenti Sezioni:

• Variabili socio-anagrafiche (età, sesso, professione, livello di scolarità e indirizzo di studi svolti);
• Conoscenze possedute rispetto alle patologie IMA, Ictus e ACR: nove domande, tre per ogni patologia (una sui fattori di rischio, una sulla sintomatologia e una sul trattamento precoce/manovre di primo soccorso);
• Criticità alla compilazione del questionario e formazione, per evidenziare l’eventuale difficoltà riscontrata durante la compilazione del questionario, le fonti utilizzate per l’attuale conoscenza delle tre patologie e l’interesse ad ampliare le proprie conoscenze sulla loro prevenzione e gestione.
• Autovalutazione delle conoscenze, dove il soggetto viene invitato a esprimere un giudizio sulle proprie conoscenze (insufficienti; medie; buone; ottime).

Il questionario è stato inizialmente testato su 20 soggetti di età, livello di istruzione e professione differenti, per individuare eventuali criticità quali la struttura, la chiarezza e comprensibilità delle domande e delle risposte (studio pilota) [7]. Dopo questo passaggio, lo strumento è stato modificato e migliorato. Il questionario finale è stato somministrato ai cittadini in versione cartacea e on-line, garantendo l’anonimato, nel periodo giugno – luglio 2016. Il questionario on-line è stato diffuso per e-mail e tramite WhatsApp, è stato condiviso sui principali social network, sui gruppi Facebook universitari di corsi di laurea ad indirizzo sanitario e non (campionamento a network), chiedendo a ciascun soggetto di condividere a sua volta il link con almeno altri 5 contatti (campionamento a palla di neve). Il questionario cartaceo è stato invece somministrato nelle principali piazze di 4 paesi della regione Toscana (Italia) nei rispettivi giorni di mercato settimanale, per due settimane consecutive, per circa 3 ore ogni volta (dalle ore 9.30 alle ore 12.30). Per semplificare ed ottenere risultati più sintetici, è stata effettuata la riduzione delle “professioni” in tre macro aree, la “non sanitaria”, la “sanitaria” e la condizione di “studente”. Per le categorie “non sanitario” e “sanitario” è stato distinto tra coloro che hanno riferito di essere in possesso una laurea (“non sanitario con laurea”, “sanitario con laurea”) e i non laureati (“non sanitario senza laurea”, “sanitario senza laurea”). Anche la categoria degli “studenti” è stata differenziata in base al corso di studi frequentato (“studente sanitario” e “studente non sanitario”). Per l’analisi dei dati, al fine di interpretare i punteggi di performance ottenuti da ciascun soggetto, sono stati attribuiti i punteggi “0” alle risposte errate e “3” a quelle corrette. Considerando che sono state poste 3 domande (su fattori di rischio, sintomatologia e trattamento precoce) per ognuna delle 3 patologie considerate (Ictus, IMA e ACR), il punteggio massimo parziale raggiungibile (per ogni patologia) era di 9 e quello massimo raggiungibile totale era di 27. I dati sono stati analizzati con EpiInfo 7 e Epidata Analysis [8, 9]. Sono stati calcolati valori assoluti, frequenze percentuali e cumulative, intervalli di confidenza per confrontare tra loro sotto-popolazioni diverse. I valori sono stati stratificati per classi di età, sesso, professione e livelli di istruzione/formazione.

Consenso e privacy L’accettazione alla compilazione del questionario da parte del cittadino è stata considerata come manifestazione di consenso alla partecipazione all’indagine. I dati sono stati custoditi in un database il cui accesso era garantito ai soli ricercatori. I dati sono stati elaborati come aggregati.

Risultati All’indagine hanno partecipato 1.103 persone di nazionalità italiana e oltre il 90% di questi vive in Toscana. Circa tre quarti dei questionari (77.5%) sono pervenuti in modalità on-line, gli altri in versione cartacea.

Variabili socio-anagrafiche Più del 60% del campione è di sesso femminile. L’80% dei soggetti ha tra i 18 e i 49 anni, con una quota più elevata in età 18-29 anni. Il Grafico I mostra la distribuzione del campione per classi di età e sesso.

Grafico I: Distribuzione campione per classi di età e sesso

Il 42.2% dei soggetti appartiene alla categoria dei “non sanitari senza laurea” mentre la categoria degli “studenti non sanitari” rappresenta il 30% circa del campione. La Tabella 1 presenta la descrizione completa delle caratteristiche del campione (sesso, età, professione e scolarità).

Conoscenze possedute

Per quanto riguarda il trattamento precoce (manovre di primo soccorso), il 96.9% sa come comportarsi in caso di Ictus, mentre per i casi di ACR il valore scende al 49,5%. Anche sulla conoscenza dei fattori di rischio è stato rilevato il maggior numero di risposte corrette per l’Ictus (80,6%). Per la sintomatologia della malattia, è l’IMA l’evento più conosciuto con il 92.7% delle risposte esatte, mentre per l’identificazione del caso di ACR questo valore è del 63%.

La Tabella 2 mostra la percentuale di risposte corrette e i punteggi medi di performance ottenuti per patologia.

Il Grafico II mostra l’andamento del punteggio medio per patologia in relazione alla classe di età (in questa analisi è stata esclusa la classe di età > 85 anni, perché rappresentata da soli 4 soggetti). Il livello di conoscenze diminuisce con l’aumentare dell’età (ossia il punteggio medio di performance per patologia scende con l’età). Osservando gli intervalli di confidenza, si rilevano differenze statisticamente significative di punteggio per la classe 70-84 anni (p=0,000). Rispetto ai valori ottenuti dai giovani (18-29 anni), i soggetti di età superiore ai 59 anni evidenziano punteggi significativamente più bassi.

Grafico II: Punteggio medio per patologia e classi d’età

Il Grafico III mostra che con l’aumento del livello di scolarità aumenta tendenzialmente il punteggio medio di performance per patologia (p=0,000).

Osservando però gli intervalli di confidenza, le differenze maggiori di punteggio raggiunte si trovano tra chi ha la licenza elementare (valore significativamente più basso) rispetto a chi ha il diploma di scuola media superiore (valore significativamente più alto). Non ci sono invece differenze statisticamente significative nel punteggio medio tra chi ha il diploma di scuola media inferiore e chi possiede altri titoli di studio superiori.

Grafico III: Punteggio medio per patologia e livello di scolarità (intervalli di confidenza al 95%)

Differenze statisticamente significative nel punteggio medio ottenuto si evidenziano anche in relazione alla professione (Grafico IV). Il punteggio medio per patologia si aggira sui 6.8 nei “Non sanitari” versus il 7.9 dei “Sanitari” (p=0.000).

Grafico IV: Punteggio medio per patologia e professione dichiarata

Solo il 17% del campione ha ottenuto il punteggio massimo di 27, mentre il 65% ha raggiunto un punteggio tra 18 e 24 (considerato sufficiente-buono) e il 18% ha ottenuto valori insufficienti (uguali o inferiori a 15).

La media dei punteggi totali ottenuti è stata di 20.78 (DS± 4.66).

Difficoltà nella compilazione del questionario

7

L’85% dei soggetti ha dichiarato di non aver trovato nessuna difficoltà, o solo in parte, nella compilazione del questionario. Il Grafico V mostra la relazione tra le difficoltà a compilare il questionario e i punteggi medi per patologia ottenuti. Coloro che non hanno avuto difficoltà a compilare il questionario hanno raggiunto un punteggio medio di circa 7,3 contro il punteggio 6 dei soggetti che hanno espresso difficoltà (p=0.00).

Grafico V: Punteggio medio per patologia e difficoltà a compilare il questionario

La percentuale dei soggetti che ha avuto difficoltà è passata dal 12.7% degli 18-29enni al 23.4% degli ultra 60enni. I valori più elevati di “nessuna difficoltà” si evidenziano nella classi di età 50-59 e 30-39 (Grafico VI).

Grafico VI: Classi di età e difficoltà nella compilazione del questionario

Autovalutazione delle conoscenze e volontà di implementarle

La Tabella 3 mostra i livelli di conoscenza dichiarati dai partecipanti.

Tabella 3: Livelli di conoscenza sulle tre patologie dichiarate

Il Grafico VII rappresenta il livello di conoscenze dichiarato relazionato al sesso e all’età.

Coloro che hanno definito “Insufficiente” il proprio livello di conoscenze hanno effettivamente raggiunto un punteggio medio di performance inferiore, con valori compresi nell’intervallo 5.8 e 6.8. Indipendentemente dall’età e dalla professione, i punteggi medi totali di performance sono risultati più elevati nelle femmine (Femmine 21.04 e Maschi 20.30, p=0,02).

Grafico VII: Relazione tra livello dichiarato, età e sesso

Nel 61.47% i soggetti dichiarano che le conoscenze possedute sono state acquisite grazie all’auto-formazione e al corso di studi frequentato. Il 16.5% riferisce di aver seguito un corso di formazione specifico (Tabella 4).

Tabella 4: Modalità di apprendimento delle conoscenze possedute

Oltre l’80% dei soggetti ha espresso l’interesse ad ampliare le proprie conoscenze e la maggior parte lo farebbe frequentando un corso teorico-pratico.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

La maggioranza del campione è di sesso femminile. Oltre l’80% dei questionari è stato compilato da soggetti di età compresa tra i 18 e i 49 anni.

La patologia più nota al campione è l’Ictus, che ha ottenuto circa l’80% di risposte corrette ai quesiti inerenti fattori di rischio e sintomatologia e il 97% a quelli riguardanti il trattamento precoce.

Dell’ IMA è conosciuta soprattutto la sintomatologia (92,66% risposte corrette) e meno i fattori di rischio (74,61%).

La patologia meno nota è l’ACR, sia per fattori di rischio che per sintomatologia e trattamento precoce. Da sottolineare che per l’IMA, meno del 50% del campione conosce le manovre di primo soccorso da attuare.

I soggetti che svolgono una professione sanitaria hanno raggiunto una performance nelle sezioni conoscitive più alta rispetto ai non sanitari.

Sul livello di conoscenze possedute, esistono delle differenze statisticamente significative tra classi di età; è emerso che le persone più giovani hanno una conoscenza maggiore rispetto a quelle con età più avanzata, malgrado quest’ultime risultino più a rischio di sviluppo delle tre patologie considerate (proprio in funzione della loro età).

Per quanto riguarda il livello di conoscenze posseduto dai partecipanti, nello studio di Bachmann et al., nessuno ha raggiunto il punteggio massimo possibile, mentre nella presente indagine il 17% dei soggetti ha raggiunto il punteggio massimo di 27.

Come nello studio di Bachmann et al., anche nella presente indagine i cittadini con livello scolare più elevato e con un background di conoscenze mediche, hanno raggiunto punteggi di performance più alti rispetto agli altri.

Lo studio di Bachmann et al. non ha evidenziato differenze nei punteggi di performance ottenuti dal sesso femminile rispetto a quello maschile, mentre nella presente indagine le femmine hanno raggiunto una performance superiore.

In entrambi gli studi, la maggioranza dei partecipanti ha espresso il desiderio di ampliare le proprie conoscenze in merito alle patologie considerate.

Il 15% dei soggetti ha dichiarato di aver avuto difficoltà nella compilazione del questionario, ottenendo in media punteggi di performance inferiori rispetto a chi non ha espresso difficoltà. Quasi il 45% del campione ha dichiarato di aver riscontrato difficoltà solo in parte. Da puntualizzare che esiste una relazione statistica tra difficoltà riferita e aumento dell’età. Ciò suggerisce la necessità di semplificare il questionario, specialmente per la popolazione più anziana, in caso di replicazione dell’indagine

I dati orientano sulla necessità di sfruttare la propensione dei cittadini a migliorare le proprie conoscenze sui fattori di rischio, sul riconoscimento e sul trattamento precoce delle tre patologie, in particolare per l’ACR. Sembra importante implementare la formazione specialmente nei soggetti di età superiore ai 50 anni, che rappresentano la categoria maggiormente a rischio e che tendenzialmente posseggono minori conoscenze in proposito.

Bibliografia

Walter Ricciardi, Vincenzo Atella, Claudio Cricelli, Federico Serra, La tempesta perfetta: il possibile naufragio del Servizio sanitario nazionale: come evitarlo?, Editore Vita e Pensiero 2015.

Piano Sanitario e Sociale Integrato, Regione Toscana, 2012-2015.

INCD: Integrated surveillance of Non Communicable Diseases, a European Union, WHO-project, 2013-2020.

Piano Sanitario Regionale, Regione Toscana, 2008-2010.

Stoner L. et al, Global citizenship is key to securing global health: the role of higher education, Preventive Medicine, 2014 July, 64:126-128.

Bachmann LM. et al, Do citizens have minimum medical Knowledge? A survey, BioMed Central Medicine, 2007 May, 5(14):1-6.

Sironi C, Introduzione alla ricerca infermieristica-i fondamenti teorici e gli elementi di base per comprenderla nella realtà italiana, Casa Editrice Ambrosiana, 2010.

https://www.cdc.gov/epiinfo/index.html (u.c 1.2018).

[9]https://en.freedownloadmanager.org/Windows-PC/EpiData-Analysis-FREE.html (u.c 03.1.2018)