La visualizzazione guidata e il rilassamento per la gestione del dolore nei pazienti con tumore

a cura di Silvia Loriga e Diletta Calamassi

Negli ultimi anni si è assistito ad uno sviluppo sempre maggiore, anche in Occidente, delle cosiddette medicine complementari; si tratta di un gruppo molto esteso di discipline, metodi terapeutici e diagnostici non contemplati dalla medicina convenzionale. Le medicine complementari, sono indicate con vari termini fra i quali i più utilizzati sono: medicina non convenzionale, alternativa, olistica, complementare (o integrata), tradizionale. Possono essere generalmente identificate con l’acronimo anglosassone CAM (Complementary and Alternative Medicine)(1). Generalmente, le CAM si focalizzano su una visione olistica, totalizzante, della persona. Esse esplorano risorse di salute, per mezzo di “nuovi” approcci all’individuo, che contemplano sia la ricerca di un equilibrio globale, sia una rinnovata armonia con l’ambiente circostante (1). La medicina complementare si riferisce a metodi non invasivi e non farmacologici, considerati come un complemento a supporto del trattamento medico, derivante dalla medicina convenzionale. Complementare, quindi, è da considerare tutto ciò che non è né invasivo né farmacologico e che viene utilizzato come supporto; sistemi di cura orientati a un ri-equilibrio di tutti gli aspetti della salute (fisica, emotiva, sociale e spirituale).

Lo sviluppo esponenziale delle conoscenze scientifiche, ha portato a una inevitabile specializzazione della conoscenza, traducibile nel frazionamento di molteplici interventi specialistici. A ciò è conseguito, spesso, un maggior interesse alle “parti” della persona, ignorandone a volte la sua integrità (2).

Nel modello olistico, la persona è considerata nella sua completezza, salute e malattia sono in equilibrio, vengono riscoperti anche altri fattori che influiscono sul processo di guarigione, come l’importanza del rapporto operatore-assistito e vengono considerati come fattori di rischio anche la personalità, le relazioni sociali e l’ ambiente di vita. La visione olistica della presa in carico di un assistito può trovare, quindi, nelle cure complementari un tipo di approccio strettamente legato allo svolgere la professione sanitaria come arte, riscoprendo il valore del paziente come uomo sofferente, rispettandone la complessità delle emozioni, che lo definiscono come soggetto unico nel suo essere.

Il National Center for Complementary and Alternative Medicine le ha raggruppate in cinque categorie maggiori:

Sistemi alternativi di medicina;
Interventi mente-corpo;
Trattamenti biologici;
Metodi manipolativi di lavoro sul corpo;
Terapie dei campi energetici.

Alcune delle principali terapie complementari che vengono utilizzate in ambito clinico sono: Agopuntura; Auricoloterapia; Riflessologia; Musica come terapia; Cromoterapia; Terapia autogena o training autogeno; Ipnosi; Naturopatia; Fitoterapia; Omeopatia; Aromaterapia; Tocco terapeutico; Massaggio cinese; Shiatsu; Visualizzazione guidata e tecniche di rilassamento (1,2). La Visualizzazione Guidata (V.G.) è una tecnica mentale antichissima, già nota ed utilizzata nelle pratiche meditative orientali da millenni. Consiste nell’immaginare qualcosa, nel riprodurre mentalmente delle immagini viste in realtà oppure nell’ inventarle, totalmente o in parte, fondendole con immagini o pensieri reali (1).

Attualmente, viene utilizzata in Occidente per favorire il rilassamento e il cambiamento personale, per aumentare le prestazioni sportive e mentali ed in generale come tecnica di auto-aiuto in vari ambiti (dallo sport al mondo degli affari ed in campo clinico). Essa si basa sul concetto che i nostri pensieri e le nostre immagini mentali influenzano le emozioni e di conseguenza il corpo; il corpo reagisce alle immagini (piacevoli e spiacevoli), sia che esse siano reali o inventate, anche con modificazioni fisiologiche. Questo fenomeno viene detto ideo-motorio, ovvero un’idea produce effetti fisiologici. Di conseguenza, una volta acquisita la consapevolezza, possiamo utilizzare la tecnica a nostro vantaggio, per creare sensazioni positive che ci aiutino nell’affrontare delle difficoltà (1).

Affinché la visualizzazione “funzioni” al meglio, occorre eseguirla durante uno stato di rilassamento, in quanto le due tecniche si approfondiscono a vicenda e quindi la loro condivisione è fondamentale (3).

Il Rilassamento fisico, mentale e spirituale è una via per recuperare e mantenere lo stato di salute e l’armonia dell’essere umano nella sua totalità, ha quindi lo scopo di favorire l’equilibrio e la serenità mentale. La visualizzazione impiega questo equilibrio per rimuovere pensieri negativi ed autodistruttivi e per condurre il paziente a percepire lo stato di benessere.

La V.G. è utilizzata nelle seguenti situazioni: problemi comportamentali; stress; per aiutarsi a recuperare lo stato di salute; per migliorare lo stile di vita; emicranie; terapia del dolore (anche in malati nella fase terminale della vita); cattiva circolazione; attacchi di ansia; esiti di ictus; per ridurre l’angoscia relativa a eventi traumatici; nei casi in cui occorre affrontare relazioni difficili.

Le tecniche di visualizzazione sono utilizzate anche in Italia, in particolare in ambito ostetrico e oncologico. Nei pazienti affetti da patologia oncologica, la V.G. sembra contribuire a diminuire la sintomatologia dovuta alle chemio e radio-terapie, a controllare il dolore e ad aumentare le difese immunitarie. Ogni persona ha a disposizione un enorme patrimonio di risorse ed esperienze dirette o indirette a cui attingere per risolvere i propri problemi. Rilassamento e V.G. servono proprio ad accedere a queste risorse e sfruttarle, oltre a permettere di sottrarci ai ritmi frenetici della vita e di percepire il “potere della calma” (1,3). La V.G. può essere facilmente utilizzata in ambito clinico da personale correttamente formato. La patologia oncologica, stravolge la vita di una persona e il dolore è uno dei sintomi spesso presenti. Lo scopo di questa revisione di letteratura è quello analizzare gli studi esistenti sull’applicazione della V.G. nella persona affetta da patologia oncologica, per comprendere gli effetti oggettivi di questa sul controllo del dolore. Come accennato precedentemente, la V.G. è strettamente legata alle tecniche di rilassamento (nella maggior parte dei casi la V.G. è in immediata successione alle tecniche di rilassamento e gli effetti di entrambe si aumentano e si e approfondiscono vicendevolmente).

Pertanto, si ritiene opportuno formulare il seguente quesito clinico:

La visualizzazione guidata, utilizzata unitamente alle tecniche di rilassamento, è utile nel controllo del dolore nella persona affetta da patologia oncologica?

La tabella 1 mostra la strutturazione del PICO.

Tabella 1: Strutturazione del PICO

Elementi del PICO

Criteri di inclusione dello studio

Popolazione

Intervento

Confronto

Outcome

Persone affette da patologia oncologica.

Visualizzazione guidata e tecniche di rilassamento.

__________________

Controllo del dolore.

MATERIALI E METODI

La ricerca bibliografica è stata condotta consultando le banche dati Medline/PubMed, Embase e CINAHL/EBSCO nel periodo compreso tra Ottobre 2016 e Aprile 2017.

Sono state formulate varie stringhe, combinando le seguenti parole chiave:

Guided imagery;
Progressive relaxation;
Oncology pian;
Neoplasm;
Pain;
Nursing;

La tabella 2 descrive i criteri di inclusione ed esclusione adottati per la selezione degli studi inclusi nella revisione.

Tabella 2: Criteri di inclusione ed esclusione per la selezione degli studi

Criteri di inclusione

Criteri di esclusione

Disegno dello studio – Revisione sistematiche, studi pilota con disegni quasi-sperimentali, trials controllati e randomizzati, studi cross-over.

Periodo – Ultimi 10 anni, dal 2007 al 2017.

Formato studi – Full text.

Popolazione – Pazienti con patologia oncologica.

Intervento utilizzato – Tecniche CAM: visualizzazione guidata e rilassamento.

Outcome – Controllo del dolore.

Tecniche – Studi che comprendono altre tecniche complementari associate alla visualizzazione guidata e al rilassamento.

Outcome – Studi dove come sintomo analizzato NON è presente il dolore.

RISULTATI

Sono stati individuati 237 documenti e tra questi sono stati selezionati 7 articoli in base alla pertinenza del titolo, alla coerenza dell’abstract e alla presenza del full text.

I 7 articoli (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) inclusi nella revisione sono stati analizzati criticamente, in relazione agli obiettivi, al disegno dello studio, al campione utilizzato, agli interventi effettuati e ai risultati ottenuti.

La tabella 3 descrive sinteticamente gli studi inclusi nella revisione.

Titolo Articolo	Obiettivo	Disegno	Campione	Intervento	Risultati/Conclusioni
Kristine L. Kwekkeboom et al. Individual difference Variables and the Effects of Progressive Muscle Relaxation and Analgesic Imagery Interventions on Cancer Pain; Journal of Pain and Symptom Management, Volume 36, Issue 6, December 2008, Pages 604–615.	Indagare le differenze nel controllo del dolore oncologico tra l’utilizzo del rilassamento muscolare progressivo (PMR) unitamente alla V.G. e nessun intervento complementare.	Disegno cross-over	32 pazienti con dolore correlato al cancro	2 interventi di PMR e 2 interventi di V.G. con successiva valutazione del controllo del dolore; altre valutazioni del controllo del dolore solo dopo semplice rilassamento del paziente.	Effettiva diminuzione del dolore (z=-2,70; p<0.01) e della percezione del suo controllo (z=-2.4; p<0.01) dopo interventi di PMR e V.G.
Kristine L. Kwekkeboom et al., Patients’ perceptions of the effectiveness of guided imagery and progressive muscle relaxation interventions used for cancer pain; Complementary Therapies in Clinical Practice; Volume 14, Issue 3, August 2008, Pages 185–194.	Percezioni sull’ efficacia della V.G. e del rilassamento muscolare progressivo (PMR)	Disegno cross-over	26 pazienti ricoverati con dolore correlato al cancro	Percezioni dei pazienti in seguito a 2 interventi di V.G. e percezioni seguenti a 2 interventi di PMR	La maggior parte dei partecipanti ha riferito di aver beneficiato delle esperienze per il controllo del dolore e goduto di entrambe le tecniche. Gli effetti dei trattamenti sono durati per meno di 10 minuti (12%); dai 10 ai 30 minuti (27%); il 15% ha beneficiato dell’ effetto per più di un’ora.
Kristine L. Kwekkeboom et al. Pilot Randomized Controlled Trial of a Patient-Controlled Cognitive-Behavioral Intervention for the Pain, Fatigue, and Sleep Disturbance Symptom Cluster in Cancer; Journal of Pain and Symptom Management, December 2012	Valutazione dell’efficacia sul controllo del dolore, sulla fatica e sui disturbi del sonno.	Studio pilota controllato randomizzato	78 pazienti con cancro avanzato	Gruppo di intervento con V.G. e rilassamento e gruppo di controllo in situazione di rilassamento senza altri interventi.	I risultati suggeriscono che l’intervento di V.G. può essere un approccio efficace per ridurre l’ intensità del dolore (T1= 1.97, T2= 1.65, p<0.01) e per la gestione della sintomatologia tipica (T1= 3.59, T2= 2.89, p<0.05).
Shu-Fen Chen et al. Effect of Relaxation With Guided Imagery on The Physical and Psychological Symptoms of Breast Cancer Patients Undergoing Chemotherapy; Iran Red Crescent Med J. November 2015.	Effetto della V.G. e del rilassamento nei pazienti con cancro.	Studio randomizzato controllato, pre e post-test.	65 pazienti con cancro al seno	Gruppo sperimentale che ha utilizzato V.G. e tecniche di rilassamento e gruppo di controllo (solo rilassamento senza interventi cognitivo comportamentali).	V.G. e rilassamento hanno avuto effetti positivi su ansia e depressione e un miglioramento del sintomo dolore. Tra pretest e post-test, il gruppo sperimentale ha mostrato significative diminuzioni del dolore (-0,28 ± 0,58, p <0,05), dell’insonnia (-0,34 ± 0,83, p <0,05), dell’ansia (-3,56 ± 2,94, p <0,00) e della depressione (-2,38 ± 2,70 , p <0,00).
Andreas Charalambous et al; Guided Imagery And Progressive Muscle Relaxation as a Cluster of Symptoms Management Intervention in Patients Receiving Chemotherapy: A Randomized Control Trial, PLOSONE, June 24 2016	Efficacia della V.G. e del rilassamento muscolare progressivo (PMR) su dolore, stanchezza, nausea, vomito, ansia e depressione.	Trial randomizzato e controllato.	208 pazienti con cancro.	Randomizzazione dei soggetti in un gruppo di intervento in cui venivano effettuate V.G. e rilassamento e in un gruppo di controllo in cui non sono state applicate le due tecniche	La combinazione di V.G. e PMR sembra essere efficace nella gestione dolore che affligge persone con patologia oncologica e sottoposti a chemioterapia. I livelli medi di dolore prima della sperimentazione (T1) erano: T1 gruppo di intervento 4.17 (SD± 1.47) e T1 Gruppo di controllo 3.55 (SD± 1.73). Dopo gli interventi, i pazienti del gruppo di intervento hanno riportato livelli medi inferiori di dolore: T2 2,48 (SD± 1,35) rispetto a quelli del gruppo di controllo T2 4,80 (SD ±1,46). Tale differenza è risultata statisticamente significativa (f = 29,64, p<0,0001).
Kristine L. Kwekkeboom et al., Feasibility of a Patient-Controlled Cognitive Behavioral Intervention for Pain, Fatigue, and Sleep Disturbance in Cancer, Oncol Nurs Forum. 2010 May	Controllo del dolore, della fatica, e dei disturbi del sonno nei soggetti con cancro avanzato.	Disegno pre-test post-test	27 pazienti con cancro avanzato	Registrazione dei sintomi per 2 settimane precedenti gli interventi di V.G. e tecniche di rilassamento. Successivamente, effettuazione di interventi di V.G. e tecniche di rilassamento per 2 settimane e registrazione dei sintomi.	L’intervento sembra ridurre progressivamente la gravità del dolore, della stanchezza e dei disturbi del sonno. I punteggi medi di dolore sono diminuiti da 4,54 (SD± 2,27) pre-trattamento a 2,77 (SD ±2,06) post-trattamento(z = -4,20, p <.01).
Mope T. Adeola et al. Active Despite Pain: Patient Experiences With Guided Imagery With Relaxation Compared to Planned Rest, Clinical Journal of Oncology Nursing. Volume 19, Number 6; December 2015.	Confrontare percezioni ed esperienze dei pazienti con cancro, utilizzando V.G. e rilassamento	Studio di triangolazione	9 adulti in trattamento per cancro con dolore correlato.	Un gruppo sottoposto a V.G. e rilassamento e un gruppo di controllo non sottoposto a questi interventi. Registrazione di un diario-attività quotidiane per 4 settimane.	L’utilizzo della V.G. e del rilassamento può essere utile per ridurre il dolore. I soggetti del gruppo sottoposto a V.G. E rilassamento hanno riportato livelli medi decrescenti di dolore (da 4,2 nella 1° settimana a 3,6 nella 4°settimana). Inoltre, i pazienti hanno affermato l’utilità delle due tecniche per la gestione della fatica, della debolezza e per migliorare il sonno.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

La letteratura esistente relativa all’utilizzo delle tecniche di V.G. e rilassamento è scarsa. Infatti, sono stati individuati articoli nei quali la V.G. veniva utilizzata in concomitanza ad altre tecniche complementari, come la musicoterapia, l’ipnosi, il training autogeno, l’aromaterapia ecc.. Nonostante la differenza di tipologie di studi selezionati per la revisione, tutti suggeriscono l’utilità della V.G. e del rilassamento per la gestione del dolore nella persona affetta da malattia oncologica, con buoni risultati negli ambiti territoriale, ambulatoriale e istituzionale (ospedali ed hospice). Le due tecniche sembrano utili per tutti i pazienti oncologici (in presenza di cancro avanzato metastatico o ricorrente, sottoposti o non sottoposti a chemioterapia e/o radioterapia e con localizzazioni diverse del tumore). Da sottolineare, che le risposte agli interventi di V.G. e rilassamento, in termini di efficacia nella gestione del dolore, risentono delle differenze individuali, legate alla capacità della persona di immaginare, all’aspettativa sui risultati, ai sintomi concomitanti e alla fiducia nella tecnica.

La V.G. e il rilassamento possono condurre l’individuo a sentirsi in grado di “scacciare il dolore”, funzionando come metodo di “autoguarigione/autocura” e per indurre la persona, in un momento di estrema fragilità, a riscoprire le proprie potenzialità nascoste. La V.G. e le tecniche di rilassamento, come molte altre CAM, sono un’incredibile risorsa per la professione infermieristica, che necessariamente mantiene una visione olistica della persona e che si concentra sul “prendersi cura”.

BIBLIOGRAFIA

Denise Rankin-box, Terapie complementari_ il manuale dell’infermiere; seconda edizione; Edizione italiana a cura di Marcello Gamannossi. McGraw-Hill, 2002.
Paola Ripa, Elisabetta Baffi, Le cure complementari e l‘infermiere; Carocci Faber, 2004
Marco Bramucci; Tecniche di rilassamento e visualizzazione Applicazioni pratiche; Streetlib, 2016.
Kristine L. Kwekkeboom, Britt Wanta, Molly Bumpus, Journal of Pain and Symptom Management, Volume 36, Issue 6, Individual Difference Variables and the Effects of Progressive Muscle Relaxation and Analgesic Imagery Interventions on Cancer Pain; December 2008, Pages 604–615.
Kristine L. Kwekkeboom, Hannah Hau, Britt Wanta, Molly Bumpus; Complementary Therapies in Clinical Practice, Patients’ perceptions of the effectiveness of guided imagery and progressive muscle relaxation interventions used for cancer pain; Volume 14, Issue 3, August 2008, Pages 185–194.
Kristine L. Kwekkeboom, Kristen Abbott-Anderson, Catherine Cherwin, Rachel Roiland, Ronald C. Serlin, Sandra E. Ward, Pilot Randomized Controlled Trial of a Patient-Controlled Cognitive-Behavioral Intervention for the Pain, Fatigue, and Sleep Disturbance Symptom Cluster in Cancer; Journal of Pain and Symptom Management; Volume 44, Issue 6, December 2012, Pages 810–822.
Shu-Fen Chen, Hsiu-Ho Wang, Hsing-Yu Yang, and Ue-Lin Chung, Effect of Relaxation With Guided Imagery on The Physical and Psychological Symptoms of Breast Cancer Patients Undergoing Chemotherapy; Med J. November 2015;
Andreas Charalambous, Margarita Giannakopoulou, Evaggelos Bozas, Yiola Marcou, Petros Kitsios, Lefkios Paikousis, Guided Imagery And Progressive Muscle Relaxation as a Cluster of Symptoms Management Intervention in Patients Receiving Chemotherapy: A Randomized Control Trial; PLOSONE, June24,2016
Kristine L. Kwekkeboom, RN, Kristen Abbott-Anderson, Britt Wanta, Feasibility of a Patient-Controlled Cognitive Behavioral Intervention for Pain, Fatigue, and Sleep Disturbance in Cancer; Oncol Nurs Forum. 2010 May.
Mope T. Adeola, Carol L. Baird, Laura Prouty Sands, Nancy Longoria, Una Henry, Jacqueline Nielsen, Cleveland G. Shields; Active Despite Pain: Patient Experiences With Guided Imagery With Relaxation Compared to Planned Rest; Clinical Journal of Oncology Nursing. Volume 19, Number 6; December 2015.