La famiglia durante la rianimazione cardiopolmonare: dentro o fuori

a cura di Giulia Ceccantini, Mara Fadanelli, Francesca Marfella, Irene Paoli

L’idea di questa ricerca è nata dal desiderio di capire quali sono le abitudini e le percezioni degli infermieri nei confronti di una pratica ancora poco usata nel contesto italiano. L’assistenza alla persona prevede una visione sempre più olistica di questa, ciò implica la sempre più frequente inclusione dei parenti nell’ambito assistenziale come risorsa. Ci siamo chiesti se un contesto estremo come lo è la rianimazione cardiopolmonare, potesse accogliere il familiare al fine di essere benefico per questa e per i sanitari che la supporteranno nella fase della perdita e del lutto. Dai risultati emersi da una ricerca sulla banca dati Cinhal, abbiamo potuto osservare come per la famiglia, vedere la rianimazione, sia benefico in termini di migliore accettazione del lutto. Infatti, secondo uno studio condotto in Francia, coloro che hanno assistito alla RCP su di un proprio caro, ad un anno dall’evento, avrebbero mostrato sintomi minori di stress e disturbi post traumatici rispetto a chi, invece, non l’ha vista¹. Secondo la lettera all’editore inviata da Peris A. e Bambi S., possiamo facilmente ipotizzare che lasciare che la famiglia assista durante le manovre di rianimazione cardiopolmonare, possa facilitare il consenso alla donazione di organi².

Ancora, vediamo come American Heart Association³ ed EuropeanResuscitation Council⁴, riguardo la rianimazione cardiopolmonare, consigliano la presenza del parente durante le manovre rianimatorie a meno che l’assistito non abbia espresso contrarierà in vita o che la famiglia sia un pericolo in quel momento. Tuttavia, nonostante le raccomandazioni e le evidenze scientifiche, numerosi articoli riportano i timori dei sanitari europei nei confronti di tale pratica. Le preoccupazioni emergenti riguardano per lo più le possibili ripercussioni legali, l’eccessivo stress nel sapere di essere osservati, la paura di un impatto troppo traumatico per chi vede la rianimazione e il rischio che i parenti possano interferire con le manovre⁴. Per questo ci siamo chiesti quante porte rimanessero chiuse alla famiglia nel contesto italiano e abbiamo cercato di capirne motivi e tendenze che potevano influenzare i sanitari nella scelta di far assistere o meno.

Metodi e strumenti Per effettuare la survey proposta, abbiamo creato due questionari: uno “ufficiale”, utile ai fini dell’indagine, e uno di valutazione del primo per accertarne la validità e la chiarezza. Successivamente abbiamo diviso il lavoro in 3 tempi. Nel primo tempo (11/12/2017-22/12/2017) abbiamo somministrato il questionario ufficiale e quello di valutazione a 5 medici e 5 infermieri. La seconda fase, una volta accertata la validità del questionario ufficiale, ha previsto la diffusione dello stesso sui maggiori social network in gruppi di medici ed infermieri, utilizzando un tipo di campionamento detto “a valanga” (01/01/2018-01/03/2018). Per quanto riguarda la terza fase, questa si è concentrata nel periodo dal 01/03/2018 al 30/03/2018 ed ha riguardato l’analisi dei dati e la stesura dei risultati. L’analisi è stata effettuata in ambiente statistico R e la rappresentazione dei dati è avvenuta con Excel, tramite tabelle e grafici. Abbiamo raccolto in tutto 829 risposte, ma abbiamo deciso di considerarne 825 poiché 4 erano da parte di studenti o pensionati.

Risultati Come prima cosa abbiamo osservato che la maggioranza di risposte proveniva dal centro Italia, in particolare dalla Toscana. Il campione è risultato composto dal 91% di infermieri e dal 9% di medici. Tra le donne, il 93% circa sono infermiere, mentre il 6.7% circa medici. Così come tra gli uomini, l’83% circa sono infermieri ed il 17% medici. Tramite il questionario, abbiamo chiesto quale fosse l’abitudine nel loro reparto circa la pratica della rianimazione assistita. Ne è emerso che, tra gli infermieri, il 71% circa non permette alla famiglia di vedere la RCP, così come nel 7% circa dei medici. È risultato interessante, tuttavia, come il 20% della categoria infermieristica ed il 2.3% dei medici, includono la famiglia durante le manovre rianimatorie. Tra questi, coloro che praticano RCP assistita, è sorto che la maggioranza (76.2% per gli infermieri e 23.8% per i medici) utilizza linee guida per guidarsi nella pratica. Le linee guida più utilizzate sono risultate essere ERC e AHA. Abbiamo cercato di capire, quindi, se ci fossero variabili statisticamente significative dalle quali dipendesse la decisione di far assistere o meno i familiari durante la RCP. Le variabili che abbiamo utilizzato sono state: dati anagrafici, rischi percepiti derivanti dalla pratica, benefici percepiti e abitudini all’interno della propria unità operativa. Come prima cosa, però, dobbiamo illustrare quali rischi e quali benefici abbiamo deciso di indagare. I rischi riguardano il timore dell’aumento di ripercussioni legali, distrazione dell’operatore, interferenze da parte del familiare, traumi emotivi nel parente, ritardo nella somministrazione dello shock e dei farmaci, aumento degli errori. Per quanto riguarda invece i benefici, abbiamo scelto di analizzare il possibile miglior coinvolgimento della famiglia nel processo assistenziale, l’aumento del consenso alla donazione di organi dovuto alla pratica della RCP assistita, la possibile facilitazione nella comunicazione delle notizie infauste, la migliore accettazione del lutto e la diminuzione delle ripercussioni legali. Per fare ciò abbiamo escluso gli incerti, riducendo il campione a 800 sanitari tra medici ed infermieri. Abbiamo notato immediatamente che l’anagrafica riguardante gli anni lavorativi e l’età non influiva nella scelta di includere o escludere la famiglia. Diverso, invece, per il sesso. È risultato che se i sanitari che rianimano sono uomini, la famiglia ha il doppio delle probabilità di assistere alla RCP rispetto a quando i sanitari sono donne. Interessante come questo dato sia stato confermato dall’analisi descrittiva, dove abbiamo potuto rilevare che gli uomini percepiscono alti i benefici della pratica, mentre le donne i rischi. Sempre dal modello abbiamo visto che per chi lavora in reparti non critici, la propensione ad includere il familiare nella rianimazione, diminuisce del 76% circa rispetto a chi lavora in reparti critici. Inoltre, andando ad indagare tra coloro che dichiarano di lavorare in reparti critici/emergenza, osserviamo che chi ha espresso di lavorare nell’emergenza territoriale è molto più propenso a far assistere il parente. Come ci aspettavamo, la propensione ad ammettere la famiglia nella RCP in chi ha dichiarato i rischi alti invece di bassi, diminuisce. In particolare per il rischio di aumento degli errori e di traumi emotivi nel parente, dove cala rispettivamente del 79% e del 75% circa. Questo è stato appurato anche dall’analisi descrittiva del dati, dove abbiamo osservato che tra coloro che non aprono le porte ai familiari, la maggioranza dei rischi è ritenuta alta, ad eccezione dei rischi di ritardo nella somministrazione dello shock e dei farmaci. In maniera analoga, sappiamo che chi ritiene i benefici alti invece di bassi, ha una propensione maggiore a far assistere il parente. In particolare per la migliore accettazione del lutto e l’aumento del consenso alla donazione di organi, dove la propensione aumenta di circa 3 volte. Anche qua l’analisi descrittiva conferma quando detto in precedenza, mostrandoci che coloro che hanno risposto “Sì” alla domanda sulle abitudini nel proprio reparto, sente tutti i benefici alti. In più, siamo a conoscenza che nei sanitari che a loro volta vorrebbero assistere alla rianimazione di un proprio caro (52% circa infermieri e 7% circa medici), la propensione aumenta di quasi 5 volte. Per quanto riguarda l’importanza che le due professioni attribuiscono alla presenza del familiare durante la RCP, i medici (indipendentemente dal sesso) non ritengo sia importante la presenza del familiare. Dello stesso parere troviamo le infermiere donne. Gli uomini della categoria infermieristica, tuttavia, si dividono in due fazioni, dove un 40.4% ritiene che la presenza del familiare durante le manovre sia importante ed un 42.2% pensa non lo sia. Per concludere l’analisi, da quanto riportato dalle risposte ai questionari, sappiamo che nelle unità operative non è presente una figura professionale che si occupi del familiare che assiste alle manovre e che subisce un lutto, ma che la netta maggioranza dei sanitari pensa sia importante la presenza di questo tipo di figura (infermieri 84%, medici 8%). Infine, sappiamo che la maggioranza degli infermieri (48% circa) e una minoranza dei medici, non ritiene di avere le conoscenze adeguate per assistere la famiglia durante e dopo la RCP.

Controsensi trovati – durante l’analisi e la stesura dei risultati, abbiamo trovato alcuni controsensi che vale la pensa riportare in quanto curiosi ed interessanti. Abbiamo notato, che coloro che ritengono alto il rischio di interferenze da parte del familiare, pensa però che il rischio di ritardo nella somministrazione dello shock e della terapia sia basso. Il 2.8% dei medici che non pratica RCP assistita, pensa che il rischio di essere distratti dal parente sia comunque basso. In più, una percentuale simile di medici (2.7%) della stessa categoria precedentemente descritta, pensa che il rischio di aumento degli errori sia basso. Per quanto riguarda gli infermieri, l’8% di coloro che rianimano a porte aperte, pensa che il rischio che la famiglia interferisca con le manovre sia alto, ma che quello di essere distratti sia basso. Inoltre, il 25% circa degli infermieri che escludono la famiglia dalla RCP e il 2.6% dei medici con la stessa abitudine, pensa che la pratica della RCP assistita non aumenti le ripercussioni legali (basso). Comunque, l’8.6% degli infermieri che lasciano che i parenti vedano le manovre, pensa tuttavia che il rischio che questi subiscano traumi emotivi sia alto. Infine, l’ultimo controsenso notevole che abbiamo osservato, riguarda la dichiarazione della presenza di personale a supporto del parente che assiste alla RCP. Infatti, il 6.15% di coloro che fanno uscire la famiglia dalla stanza durante le manovre, ammette che ha una figura professionale formata per supportare questa durante e dopo la RCP.

Discussione Dalla survey abbiamo potuto apprezzare che il pensiero dei sanitari italiani, riguardo la percezione di benefici e rischi riferiti alla pratica della RCP assistita, è in linea con i sanitari del resto Europa. Soprattutto per quanto riguarda i rischi, dove gli italiani ed il resto Europa, temono che la pratica finora discussa, potrebbe aumentare le ripercussioni legali e causare un’ansia eccessiva nei sanitari che eseguono le manovre rianimatorie. Per quanto riguarda i benefici trovati in letteratura, circa la pratica, abbiamo visto che non solo sono valutabili in chi assiste alla rianimazione, ma anche nei sanitari che rianimano. Infatti, è emerso che nonostante i vari timori, i sanitari ritengono che benefici come la migliore accettazione del lutto e la facilitazione nella comunicazione di notizie infauste siano tangibili. Altro argomento su cui i nostri sanitari si trovano in sintonia con quelli di altri paesi, è sull’importanza di avere una figura professionale che si occupi del familiare durante e dopo la RCP. Ci siamo chiesti anche, perché i sanitari che lavorano nell’emergenza territoriale sono più propensi a includere il parente nella RCP, rispetto a chi lavora in ambiente ospedaliero. Una risposta plausibile potrebbe essere che, nel primo gruppo, la rianimazione avviene in casa della persona ed escluderla potrebbe causare ancora più rabbia e angoscia. Inoltre, le linee guida che i sanitari hanno affermato di utilizzare, comprendono anche la gestione del parente durante e dopo la rianimazione. Ciò può condurre ad una maggiore formazione sull’argomento. Possiamo concludere che, in accordo con la letteratura preesistente, i sanitari italiani temono che la pratica della RCP assistita sia complicata da mettere in atto e che porti con sé numerosi rischi. Spesso risulta difficile da attuare sia per la mancanza dell’adozione di linee guida ospedaliere che la tutelino, ma anche per le scarse conoscenze nel supporto della famiglia in lutto e per la mancanza di una figura che stia con i parenti nel momento della rianimazione e dopo. Tuttavia, è anche vero che i sanitari italiani, sentono che far assistere la famiglia durante la RCP, potrebbe avere anche i suoi vantaggi e benefici misurabili in termini di migliore accettazione del lutto e miglior coinvolgimento del parente nel processo assistenziale; inoltre, la nostra ricerca, mostrandosi in linea con quanto citato precedentemente, riporta che la comunicazione del lutto potrebbe giovarne, se la famiglia vede con i suoi occhi che i sanitari impegnati nelle manovre, hanno fatto tutto il possibile per salvare il loro caro.

Conclusioni Nonostante la presenza di linee guida a favore della rianimazione assistita, in Italia, la presenza del familiare durante la RCP è un argomento che suscita ancora numerosi dubbi ed incertezze. Tramite l’indagine, abbiamo intuito che i sanitari spesso non scelgono sulla base di evidenze scientifiche o linee guida, bensì sul loro vissuto personale, sulle loro tendenze e percezioni. L’infermiere potrebbe essere la figura formata a supporto del parente, potrebbe proporre l’utilizzo di linee guida nelle U.O., formarsi e formare altri sanitari riguardo l’assistenza alla persona che vede le manovre, potrebbe essere protagonista nell’educare la popolazione all’emergenza sia in termini di primo soccorso che, come essere presenti alle manovre. La speranza è che la ricerca in questo campo continui a fornire consigli e soluzioni per attestare o meno la validità di tale pratica, in quanto sappiamo che potrebbe essere benefica per i familiari dei pazienti in arresto cardiaco, mentre è ancora incerta la stessa beneficenza sui sanitari.

Jabre P, Tazarourte K., Azoulay E., Borron S.W., Belpomme V., Jacob L., Bertrand L., Lapostolle F., Combes X., Galinski M., Pinaud V., Destefano C., Normand D., Beltramini A., Assez N., Vivien B., Vicaut E., Adnet F., (2014), Offering the opportunity for family to be present during cardiopulmonary resuscitation: 1-year assessment, Intensive Care Med 40:981–987 DOI 10.1007/s00134-014-3337-1
Peris A., Bambi S., Letter to the Editor: Family presence during cardiopulmonary resuscitation could make more natural organ donation, International Emergency Nursing 22 (2014) 234.
2015 AHA GUIDELINES update for CPR and ECC; Part 1: Executive Summary; S333
Linee Guida EuropeanResuscitationCouncil per la Rianimazione Cardiopolmonare 2015
Porter JE, Cooper SJ, Sellick K (2014) Family presence during resuscitation (FPDR): Perceived benefits, barriers and enablers to implementation and practice. Int EmergNurs 22(2): 69–74. doi: 10.1016/j.ienj.2013.07.001